Faire un don

Faites un don pour soutenir, sous forme de versement permanent en remplissant le formulaire ci-dessous.

Je souhaite faire un versement mensuel de :





À compter de la signature du présent mandat, je souhaite que le prélèvement se fasse sur mon compte bancaire le :


Prénom
Nom
Adresse de rue
Code postal
Ville
Pays
Numéro de téléphone
Email
Numéro de compte IBAN
Code BIC
Mandat de domiciliation SEPA Core
– Référence de mandat pour un prélèvement récurrent.

Le formulaire a bien été envoyé.
Erreur d’envoi : veuillez vérifier tous les champs.